社会保険診療報酬支払基金

仕組み

生まれて成長し、健康な笑顔とともに安心して過ごせる毎日。これは誰もが持っている願いではないでしょうか。
いつでも、どこの医療機関でも、安心して医療が受けられる日本の医療保険制度が 円滑に運営されるよう、社会保険診療報酬支払基金は、「適正な審査」と「迅速適正な支払」を行うことで 支え続けています。

役割

支払基金は、昭和２３年９月に社会保険診療報酬支払基金法に基づいて設立された法人（平成15年10月1日から民間法人（注））であって、医療機関から請求された医療費の「適正な審査」と「迅速適正な支払」を二大使命として業務を実施してきており、健康保険組合や共済組合などの保険者と病院や診療所などの医療機関を結ぶ全国規模の審査機関として、また、医療費の全国決済機関として、医療保険制度の円滑な運営に極めて重要な役割を担っています。

（注）
　特別の法律により設立される民間法人とは、「民間の一定の事務・事業について、公共上の見地から、これを確実に実施する法人を少なくとも一つ確保することを目的として、特別の法律により設置数を限定して設立され、国が役員を任命せず、かつ、国又はこれに準ずるものの出資がない法人」を意味します。
　民間法人は、「政府の関与は最小限のものにすべき」とされていることから、支払基金は自主的な法人の運営ができるよう、政府からの出資を含む基本金規定の廃止や、役員選任における大臣の委嘱を法人の自主的選任へ変更するなど、所要の改正を行うこととされました。
　他に民間法人となった例としては、農林中央金庫や厚生年金基金連合会などがあります。

支払基金の取扱業務

　診療報酬の審査支払の他に、老人保健、退職者医療及び介護保険関係の業務も取扱っています。

●診療報酬の審査・支払業務

医療保険 ●診療報酬、訪問看護療養費及び家族訪問看護療養費
・政府管掌健康保険
・船員保険
・共済組合
・日本私立学校振興・共済事業団
・組合管掌健康保険
・自衛官等
公費負担医療 ●診療報酬
・結核予防法
・生活保護法
・戦傷病者特別援護法
・身体障害者福祉法
・児童福祉法
・原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律
・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
・麻薬及び向精神薬取締法
・母子保健法
・感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律
・老人被爆者
・特定疾患治療研究事業及び先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
・小児慢性特定疾患治療研究事業
・児童福祉法及び知的障害者福祉法の措置等
老人保健 ●診療報酬及び老人訪問看護療養費
・老人保健法


●老人保健関係業務

・保険者からの拠出金の徴収
・市町村に対する交付金の交付
・特別保健福祉事業


●退職者医療関係業務

・保険者からの拠出金の徴収
・市町村に対する交付金の交付


●介護保険関係業務

・医療保険者からの納付金の徴収
・市町村に対する交付金の交付